Medische kosten in het kader van maatschappelijke dienstverlening

In het kort

Als vreemdeling in wettig verblijf kan je recht hebben op maatschappelijke dienstverlening. Onder andere als je een ontvankelijkheidsbeslissing hebt ontvangen omtrent je medische regularisatie (9ter) is dit het geval. Ook in andere procedures kan je recht openen op maatschappelijke dienstverlening, en een tussenkomst in de medische kosten.

Afhankelijk van je verblijfsrecht (bv studies, gezinshereniging, 9bis...) kan het trekken van steun een risico betekenen voor je verblijfsrecht. Het OCMW zal je hierover informeren. 

Vrije keuze van zorgverstrekker

Elke patiënt heeft recht op vrije keuze van zorgverstrekker. Het recht op vrije keuze van zorgverstrekker kan enkel bij wet beperkt worden. Bijvoorbeeld in het kader van arbeidsgeneeskunde, medische behandeling van gedetineerden en gedwongen opname van geesteszieken.

Het recht op vrije keuze verhindert niet dat het OCMW samenwerkingsovereenkomsten of ‘conventies’ mag sluiten met andere instellingen van openbaar nut. Bijvoorbeeld  met ziekenhuizen, huisartsen en apothekers. Het OCMW kan de patiënt doorverwijzen naar die verpleeginstellingen of zorgverstrekkers waarmee zij een overeenkomst sloot.

De samenwerkingsovereenkomsten of conventies hebben echter grenzen: het OCMW moet rekening houden met de vertrouwensrelatie die de cliënt al elders opbouwde. Het moet ook rekening houden met de ideologische, filosofische en religieuze overtuiging van de cliënt.

Als een patiënt beroep deed op een 100-dienst voor een vervoer naar een ziekenhuis, dan mag het OCMW de tussenkomst in de kosten niet weigeren omdat het niet samenwerkt met dat ziekenhuis.

Lees in het rechtspraakoverzicht 'dringende medische hulp' onderaan wat de rechtspraak zegt over 'vrije keuze van zorgverstrekker'.

Derdebetalersregeling bij maatschappelijke dienstverlening

Bij de zorgverstrekker als je recht hebt op verhoogde tegemoetkoming

De derdebetalersregeling betekent dat je bij je huisarts enkel je remgeld betaalt. Het remgeld is het gedeelte dat je zelf betaalt na tussenkomst van je ziekteverzekering. De arts regelt zelf de betaling bij het ziekenfonds voor het gedeelte dat ten laste valt van het ziekenfonds.

Sinds 1 januari 2022 kunnen zorgverstrekkers voor al hun cliënten de derdebetalersregeling toepassen. De zorgverstrekkers mogen zelf kiezen of ze dit doen. Enkel in bepaalde gevallen is het verplicht toe te passen. Onder andere is dit het geval als je geniet van een verhoogde tegemoetkoming.

Lees meer over de derdebetalersregeling op de website van RIZIV.

Bij het OCMW als je geen publieke ziekteverzekering hebt, of hoge medische kosten

In de ontvankelijkheidsfase van de procedure 9ter, met een Attest van Immatriculatie, kan je niet aansluiten bij de Belgische publieke ziekteverzekering op basis van je inschrijving in het Rijksregister. Je mag in deze fase ook niet werken. De medische kosten kunnen hoog oplopen voor de doelgroep met een zware medische problematiek, waardoor het OCMW de medische kosten rechtstreeks kan betalen aan de zorgverstrekker. Courante kosten kan je als steuntrekkende persoon mogelijks zelf betalen.

In geval van ontvankelijkheid in de procedure 9ter, waarbij je recht op steun opent, maar geen recht op aansluiting bij een mutualiteit, kan het OCMW onder bepaalde voorwaarden instaan voor de medische kosten. Ook in andere statuten kan je als steuntrekkende hulp krijgen van het OCMW om medische kosten te dekken. Het (verkleind) remgeld betaal je in die gevallen zelf, tenzij bij hospitalisatie.

Afhankelijk van de medische problematiek, en in overleg met de behandelende arts, kan een OCMW voorzien in maandelijkse bedragen voor medicatie en behandeling. Dit geldt ook voor psychotherapeutische kosten en paramedische kosten. Meestal is er een advies en een goedkeuring nodig van de arts van het OCMW.

De federale overheid (POD-MI of HZIV) komt tussen in de medische kosten

De federale overheid betaalt de medische kosten van OCMW cliënten met recht op maatschappelijke dienstverlening. Voor kosten buitenom een ziekenhuiscontext stort POD-MI de toegestane medische kosten terug aan het OCMW. Voor kosten binnen een ziekenhuiscontext voorziet HZIV (in geval van cliënten zonder publieke ziekteverzekering in België) in een rechtstreekse terugbetaling van de toegestane medische kosten aan het ziekenhuis. Bij alle financiële tussenkomsten van de federale overheid geldt dat er een sociaal onderzoek, dat de behoeftigheid aantoont, moet gevoerd worden door een OCMW.

Het maakt voor de federale overheid niet uit of een openbare instelling of een privé-instelling de zorg verstrekt.

Voor een vreemdeling met recht op maatschappelijke dienstverlening betaalt de POD-MI het OCMW of de zorgverstrekker (gedeeltelijk) terug voor de medische kosten met een RIZIV-nomenclatuurcode, of zorg waarvoor ook de publieke ziekteverzekering instaat in geval van verzekerde personen. Het gaat zowel over kosten bij ambulante medische zorg, als tijdens hospitalisatie: medische kosten, paramedische kosten, farmaceutische kosten.

De POD MI kan in het kader van maatschappelijke dienstverlening ook een vergoeding voorzien voor:

  • de ligdagprijs
  • de kosten van een ziekenwagen (forfaitair)
  • aansluitingskosten voor de verplichte ziekteverzekering, of een tussenkomst voor een aanvullende verzekering, bij verhoogd gezondheidsrisico
  • het remgeld bij hospitalisatie en hoge medische kosten
  • andere ‘diverse medische kosten’ - bv brillen, protheses...

De POD MI betaalt nooit een vergoeding terug voor:

  • behandelingen die niet zijn opgenomen in de RIZIV-nomenclatuur, bv supplementen
  • medicatie uit categorie D (bijvoorbeeld de meeste pijnstillers)

Het is niet omdat de federale overheid bepaalde medische kosten niet terugbetaalt, dat het OCMW niet kan tussenkomen voor deze medische kosten. Dat volgt uit de omzendbrief van 9 januari 2006 en de rechtspraak.

Hoe veel en welk stuk van de medische kosten de federale overheid (in de vorm van POD-MI of HZIV) ten laste neemt in elk individueel hulpvraag is afhankelijk van drie factoren: het inkomen van de hulpvrager; of de hulpvrager aangesloten is bij de publieke ziekteverzekering of niet; en of de zorg toebedeeld werd buiten een ziekenhuiscontext, ofwel binnen een ziekenhuis -en of deze laatste ambulante zorg of hospitalisatie betrof. Hospitalisatie wil zeggen dat er minstens één overnachting was. Alle kosten binnen een ziekenhuiscontext worden betoelaagd via HZIV rechtstreeks aan de zorgverstrekker. Zorg buiten de ziekenhuiscontext wordt terugbetaald door POD-MI aan het bevoegde OCMW dat is tussengekomen.

Bij onderstaand schema is het inkomen van de hulpvrager gelijk aan -of hoger dan het leefloon

Uitkerende overheidsinstantieContext zorgverstrekkingWel ziekteverzekeringGeen ziekteverzekering
POD-MI

Ambulant buiten ziekenhuiscontext

 

Geen terugbetaling

(cliënt betaalt zelf remgeld)

Verhoogde tegemoetkoming

(cliënt betaalt zelf remgeld)

HZIV

Ambulant binnen ziekenhuiscontext

 

Geen terugbetaling

(cliënt betaalt zelf remgeld)

Verhoogde tegemoetkoming

(cliënt betaalt zelf remgeld)

HZIVHospitalisatieRemgeldWettelijk honorarium

Toepassing schema: een persoon met een ontvankelijkheidsbeslissing in de procedure 9ter opent recht op maatschappelijke dienstverlening (equivalent leefloon), en kan op basis van de eigen documenten niet aansluiten bij de Belgische publieke ziekteverzekering. In geval van ambulante kosten bij de huisarts - of in een ziekenhuis - gaat de overheid dus tussenkomen voor de kost dat normaal gezien voor de publieke ziekteverzekering is. Omdat er een inkomen is, laat de overheid de persoon een remgeld betalen. Het inkomen is echter redelijk laag, waardoor de overheid voorziet in een equivalent 'verhoogde tegemoetkoming', waardoor het een verkleind remgeld betreft.

Een persoon in een andere verblijfssituatie (bv personen met een elektronische A kaart als student/werknemer /gezinshereniger/9bis...) die een recht opent op maatschappelijke dienstverlening zal weleer ook aangesloten zijn bij de Belgische publieke ziekteverzekering. In dat geval neemt de federale overheid enkel het remgeld (dat hoog kan oplopen) ten laste bij hospitalisatie. 

Afhankelijk van je verblijfsrecht (bv studies, werk, gezinshereniging, 9bis...) kan het trekken van steun een risico betekenen voor je verblijfsrecht. Het OCMW zal je hierover informeren.

Voor personen die geen recht openen op maatschappelijke dienstverlening, bv personen zonder wettig verblijf, is er een andere tussenkomst mogelijk via het OCMW - in de vorm van dringende medische hulp - en een andere terugbetalingsregeling vanuit de federale overheid naar de zorgverstrekker of het OCMW.